日本サンマリノ友好協会｜2枚組金貨ご予約フォーム

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会社名	※会社名義でのご購入の場合、会社名とご担当者様名をご記入後、会社の住所をご記入ください
お名前（ご担当者名）	例）山田太郎 ※入力必須
お名前（ご担当者名）	ふりがな例）やまだたろう
電話番号	例）03-1234-5678
FAX番号	例）03-1234-5678
郵便番号	例）123-4567
住所	例）東京都中央区日本橋浜町2-19-9 ※入力必須
お届け先住所	※勤務地などでのお受取の場合、住所の末尾に勤務地名などをご記入ください。
E-mail	例）xxx@xxx.xxx＜半角英数文字＞ ※入力必須
お申し込みセット数・合計金額	（金額は税込・送料込）
このホームページをどのようにお知りになりましたか？	※新聞や雑誌名、検索エンジン、紹介者のお名前などをご記入ください。
メッセージ
この度はお申込いただきまして誠にありがとうございます。この度の記念金貨は日本国内において5,000セットの限定販売ということできわめて高い希少価値があります。（平成19年12月末に発売開始いたしました。）上記フォームをご入力の上、送信してください。受領確認メールを返信いたします。なお、 3営業日以内に返信がない場合はお手数ですがこちらまでお問い合わせ下さい。